Uso del Trigger Tool para la Detección de Incidentes y Eventos Adversos en una Mutua Colaboradora con la Seguridad Social
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Palabras clave

Evento adverso; Seguridad del paciente; Trigger Tool

Cómo citar

1.
Ortner Sancho J, Manzanera López R, Grau Balcells N, Moya Alcocer DJ, Farrús Esteban X, Martínez JM. Uso del Trigger Tool para la Detección de Incidentes y Eventos Adversos en una Mutua Colaboradora con la Seguridad Social. Arch Prev Riesgos Labor [Internet]. 15 de julio de 2020 [citado 5 de agosto de 2020];23(3):343-56. Disponible en: https://archivosdeprevencion.eu/index.php/aprl/article/view/64

Resumen

Objetivo. Evaluar diferencias entre la detección de incidentes o eventos adversos (I/EA) en una mutua laboral, mediante una herramienta tipo Trigger Tool (TT) y una plataforma de notificación voluntaria (SNEA).

Métodos. La población de estudio es la población trabajadora atendida ambulatoriamente en una mutua laboral de Enero a Septiembre del 2016. Se seleccionaron los casos declarados como I/EA según si el evento no ha afectado al paciente o por el contrario le ha afectado, a través del SNEA (n=21 casos). Por otro lado, se seleccionaron aleatoriamente 20 historias clínicas por mes donde se aplicó la herramienta TT (180 casos).  Se adaptaron 11 triggers para detectar I/EA. Se revisaron las 201 historias clínicas buscando la existencia de triggers. Se obtuvo la concordancia entre el sistema SNEA y el TT utilizando la proporción de concordancia positiva (I/EA), proporción de concordancia negativa (no I/EA) e índice Kappa.

Resultados. TT detectó casos de I/EA en el 41,3% de las revisiones mientras que el SNEA 10,3% (p<0,001). El índice Kappa ofreció un valor de concordancia baja (Kappa=0,12) lo que denota la pequeña coincidencia de sucesos adversos detectados por ambos sistemas. La proporción de concordancia negativa fue mayor que la de concordancia positiva (74,5% frente a un 26,9%). El sistema SNEA detectó menos I/EA y sobre todo se trata de menos incidentes. Por el contrario, el sistema TT detectó mayor número de I/EA y especialmente EA.

Conclusiones. Trigger Tool es una herramienta recomendable para la detección de incidentes.

https://doi.org/10.12961/aprl.2020.23.03.04
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Citas

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. (Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine). To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC, USA: National Academies Press; 2000.

Donaldson L. An Organisation With a Memory. Clin Med (Lond). 2002;2(5):452-7. doi:10.7861/clinmedicine.2-5-452

Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos Ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 2006:170. doi:351-06-009-2

Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio APEAS. Estudio sobre La Seguridad de los Pacientes en Atención Primaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008:192.

Agency for Healthcare Research and Quality. Guide to Patient Safety Indicators. Health Care (Don Mills). 2004. [citado 14 Abr 2020]. (Disponible en http://www.qualityindicators.ahrq.gov).

Leape LL.Reporting of Adverse Events. N Engl J Med. 2002;347(20):1633-8.

Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG,, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. 2004;(2):145-51.

Bañeres J, Orrego C, Suñol R, Ureña V. Los sistemas de registro y notificación de efectos adversos y de incidentes: una estrategia para aprender de los errores. Rev Calid Asist. 2005;20(4):216-222. doi:10.1016/S1134-282X(08)74754-7.

Oliva G, Álava F, Navarro L, Esquerra M, Lushchenkova O, Davins J, et al. Notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en los hospitales de Cataluña durante el período 2010-2013. Med Clin (Barc). 2014;143(SUPPL. 1):55-61. doi:10.1016/j.medcli.2014.07.012

Manzanera R, Mira JJ, Plana M, Moya D, Guilabert M, Ortner J. Patient Safety Culture in Mutual Insurance Companies in Spain. J Patient Saf. 2017. doi:10.1097/PTS.0000000000000300. [Epub ahead of print]

Manzanera R, Plana M, Moya D, Ortner J, Mira JJ. Implantación de buenas prácticas en calidad y seguridad. Estudio descriptivo en una mutua laboral. Rev Calid Asist. 2016;31(3):168-72. doi:10.1016/j.cali.2015.10.002

Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Second Edition). IHI Innovation Series white paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2009. [citado 14 Abr 2020]. (Disponible en www.IHI.org)

Classen DC, Resar R, Griffin F, Federico F, Frankel T, Kimmel N, et al. “Global Trigger Tool” Shows that Adverse Events in Hospitals maybe ten times greater than previously measured. Health Aff (Millwood). 2011;30(4):581-9. doi:10.1377/hlthaff.2011.0190.

Grau N, Manzanera R, Orrego C, Ortner J, Vives A, Saurí C, et al. Risk Management in the Ambulatory Care Process in a Mutual Benefit Association Covering Work-Related Accidents and Diseases. J Patient Saf. 2018. doi:10.1097/PTS.0000000000000542.

Institute for Healthcare Improvement. IHI Outpatient Adverse Event Trigger Tool. 2006. [Citado 14 Abr 2020]. (Disponible en http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/OutpatientAdverseEventTriggerTool.aspx).

Hibbert PD, Molloy CJ, Hooper TD, Wiles LK, Runciman WB, Lachman P, et al. The application of the Global Trigger Tool: a systematic review. Int J Qual Heal Care. 2016;28(6):640–649. doi:https://doi.org/10.1093/intqhc/mzw115

de Vet HC, Mokkink LB, Terwee CB, Hoekstra OS, Knol DL. Clinicians are right not to like Cohen’s Kappa. BMJ. 2013;346:f2125. doi:10.1136/bmj.f2125.

StataCorp. 2005. Stata Statistical Software: Release 9. College Station, TX: StataCorp LP.

Menéndez MD, Rancaño I, García V, Vallina C, Herranz V, Vázquez F. Uso de diferentes sistemas de notificación de eventos adversos: ¿mucho ruido y pocas nueces? Rev Calid Asist. 2010;25(4):232-236. doi:10.1016/j.cali.2010.02.001

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